CMRI是否可以成为新的心脏变量？

目前疑似心脏X综合征（CSX）女性患者的诊断和治疗还缺乏广为接受的诊断治疗方法（诊断很大程度上为排除法）。“综合征”一词表示与某种疾病进程相关的一组症候和症状，且该进程根据现有模式无法判定。1999年，女性缺血性综合征评估（WISE）研究试图研发一种评估女性缺血性心脏病（IHD）的新型非侵入性诊断方法（1）。这进一步推进了“综合征”这一想法，尤其是其在女性人群中的应用，因为相较于男性，女性的表现更不具有特异性（2）。针对女性和男性患者IHD的差异或许与觉察力有关，有人对“综合征”一词选用的合理性提出了质疑（3）。然而当对女性和男性患者的疾病严重程度、治疗和预后进行仔细检查时，结果明显表明女性患者的预后更差（4）。这样WISE研究就是为了探讨某种综合征中的一种综合征而开展的，由于冠脉造影最初被认为是这类疾病表现的金标准，研究中也默认了IHD的传统模式。WISE研究初期采用造影术作为金标准时，非侵入性方法被证明在缺血性心脏病的评估能力方面优于其他方法（5）。从某种程度上来说，这个情况是因为在特定女性人群中CSX发病率相对较高，使传统冠脉造影作为金标准的有效性降低。

连结WISE初步研究与许多后续研究的纽带则是心脏磁共振造影（CMRI）潜在的新角色。在临床机构中，CMRI采用率很低的主要原因是它不能提供特有信息，并且总体上CMRI要比现有其他非侵入性方法花费更高。例如，（I）冠脉磁共振血管造影并不能达到冠脉CT造影（CCTA）的解析度和数据获取的简易度，（II）CMRI获取数据来评估心脏功能通常要经过几个心动周期，动态解析度为50 ms左右；而超声心动描记术可以实时获取心脏功能数据且动态解析度为10 ms，（III）由于解析度的增加，CMRI灌注负荷评估被逐渐证实在某些方面优于核素SPECT，如评估有缺血风险的心肌区域以及不可存活组织的范围（6）；但是，目前CMRI相对SPECT的优势并没有使SPECT大规模的被CMPI取代。此外，利用CMRI或SPECT心肌灌注评估可能会被对急诊科的患者直接实施CCTA以进行冠状动脉评估（7）替代。但是立即进行CCTA并不影响IHD模式，我们需要的是一个新模式。

为了使CMRI正确发挥在CSX评估中的作用，我们可能需要暂且放下导向模式，从新角度来看待这一依据。考虑CMRI可以提供哪些特有信息，而不是将CMRI与其他成像方法进行比较会更加有益。也就是说，需要一个与其他变量并无密切相关的独特变量。本期杂志的两篇相关文章探讨了CMRI测量的心肌灌注储备指数（MPRI）在非阻塞性冠脉疾病且未经历过心绞痛的女性患者中的作用。第一篇文章（Agarwal 等；冠脉微血管功能障碍女性患者的心脏风险因素与心肌灌注储备）中，计算了静息期和舒张期的信号吸收的相对响应作为CMRI测量的MPRI，研究还证明MPRI与IHD风险因素并无显著相关性。第二篇文章（Shufelt等；冠脉微血管功能障碍女性患者及其参考对照人群中的心脏磁共振造影MPRI评估）比较了CSX女性患者与正常对照组（几个变量配对，但具有IHD证据）之间的经CMRI评估的MPRI。所有疑似CSX女性患者在心导管实验室进行的冠脉反应性测试（CRT）中都表现出一定的异常。这篇文章指出，CSX患者的MPRI值比对照组更低，表明CMRI测量的MPRI可能与CSX相关。然而，经CMRI定义的MPRI与心导管实验室确定的异常CSX是由完全不同的定量形成的：CMRI中的信号密度以及心导管的冠脉流量和直径改变（8）；我们可能期望这两种测量之间会有某些联系，但多种变量会影响每种测量和计算，（分别包括CMRI中使用的诱导性制剂，以及心脏导管中整体给药的腺苷和局部给药的硝化甘油、乙酰胆碱和腺苷），降低发现这两者相同性的期望值。

其中的一篇参考文献仔细排除了CMRI测量MPRI中的假设，通过复杂的数据建模形成了一种绝对测量法（9）。研究表明，对照组和CSX患者的绝对血液灌注没有差异。我们也注意到，CMR对CFR的简单测量被血液灌注绝对输送量计算的几个步骤取代。此外，不同文献中对CSX组成的定义也不尽相同。

本期的几篇文章没有探讨患者预后，但同领域的其他研究考虑了这些问题，发现CMRI提供的特有信息具有很强的预后价值。一篇早期WISE文献提到，经CMPI测量的MPRI不足的患者在心肌灌注状态与心导管实验室结果之间并不一致，而MPRI充足的患者的灌注状态和心导管实验室结果一致（10）。CMRI以及核素SPECT与心导管的这一一致模式已获得关注且并不令人意外，因为血管舒张灌注检测会造成充血血流状态，且MPRI不足意味着患者在静息期和舒张期的血流量并没有明显改变。重要的是， MPRI状态的评价只能通过CMRI来测量。SPECT与血压或心律改变并无相关性，使其可以评价这一检测的效力。约30%的患者MPRI不足，表明30%的SPECT检测是不合标准的，但是目前没有这类参数来提醒医生注意这一情况。一类诊断检测只适用于70%的患者是令人失望的，但是并不知道哪些患者进行了充分检测更是一种严重缺陷。考虑到CSX患者的相关信息大多来源于临床观察，并且一直以来引导这一临床路径的主要方法是SPECT（11），MPRI应答的充分程度成为关键问题。除了严格对照的研究以外，其他临床数据很有可能会偏向过去形成引导模式的证据。

在另一个采用WISE人群的研究中，全心肌灌注指数被证明在低水平冠状动脉狭窄（<50%）的女性患者中（12）具有良好预后价值。这也是CMRI特有的一种测量和计算方法，与核素SPECT和现有的心导管之间没有相关性。尤其重要的是，它同样表明严重心血管不良反应与低水平心外冠状动脉疾病相关。较高的不良事件率反映了我们的CSX引导模式可能出现偏差的程度（13），但也为CSX非良性性质提供了依据（14）。我们注意到在CMRI与SPECT测量如左心室容积等相同主体时，每种方法的预后价值是相似的（15）。

因为我们测量的是我们所信任的且优先侧重适合我们模式的重要依据，可能有双重原因对CSX等情况的研究造成偏颇，或多或少的排斥不利结果。当数据显示各种方法之间的相关性较弱，并且当我们确信相关度低并不是测量误差的作用，那我们就可能开始把这个变量当作是独一无二的，且相信这个缺失变量可能被证实可以比传统变量说明更多症状和事件。采用这一过程需要放弃现有模式，集中研究限流冠状动脉疾病，甚至不考虑CFR传统测量。CMRI测量的CFR作为新兴的独特参数，是其他方法无法直接评估的，其优先出现于CSX女性患者中且被证实具有预后价值。

Acknowledgements

Disclosure: The author declares no conflict of interest.

References

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