巴西的减少盐分摄入的活动跨步前进：我们的运动步伐足够快吗？

当地健康和营养的流行病学

过去十年里，巴西在经济、社会和健康指标方面已经历经了重大的变革，包括在减少贫困和营养不良人群方面（尤其是儿童群体）也取得令人瞩目的成就。但是同时有关食品和营养安全的议事日程里又增添了其他几个负担，比如超重、肥胖以及慢性病。

当今世界，包括低收入国家和中等收入国家，其发病率和死亡率占主要病因的是非传染性慢性疾病，在巴西这些疾病占所有死亡人数的70％以上。这些疾病的主要危险因素包括不健康的饮食，缺乏体力活动，使用烟草制品，以及超量饮用有害的含酒精饮品(1)。在巴西，所有死亡人数者中大约30％是由心血管疾病单独引起的(2)。

关于不健康饮食方面，综合考虑所有的食品来源，包括家庭中消耗的食物种类和肉品种类，也包括家庭外的腌制食品，其导致非传染性慢性疾病的主要危险因素是盐分、糖分和脂肪类食品的超量摄入。因此为了减少这些食物的盐分摄入量，必需采用多种协调的对策。

在2013年，超过21％的巴西成年人已经被确诊患有高血压，尽管高血压病的实际流行率可能远远高于这个比率(3)。2013年进行的国民健康卫生调查所获得的第一手有关高血压病流行率以及基于尿钠排泄量分析钠摄入量的人口统计学资料只有到2015年底才可以公布。

经过巴西心脏协会的估计，单纯将巴西人均钠摄入量减少到每天5克食盐，那么由于中风引起的死亡患者至少减少15％，而由于心肌梗塞引起的死亡患者至少减少10％。如果达到世界卫生组织的推荐标准，那么预期将有150万的巴西人不必服用高血压药物，并且高血压患者的个体预期寿命将延长超过4年。

盐分摄入以及有关食盐的知识和行为

在过去的10年里，大多数国家的人均钠盐的摄入量超量，范围从人日均量3,600mg到 4,800 mg，相当于9克到12克食盐(4)，而世界卫生组织的推荐量是成年人的钠盐摄入水平日均量不应超过2,000 mg（相当于每天5克食盐）。

在巴西，根据人口食品所获得的数据分析，按照人口计算人均钠盐摄入量的估算值，从2002年度至2003年度与2008年度至2009年度相比没有差别，其日均摄入量达到钠盐4700mg或者12克食盐。在这两个时期，其钠盐摄入量的大部分来源自家庭厨房的食盐或者含有食盐为主成分的调味品，并且随着家庭购买力的提高腌制食品的盐分摄入也是增加的（在人均收入分布较低分位的人群食盐摄入量的9.7％来自这些腌制食品，而在较高分位的人群其食盐摄入量来自腌制食品者却占25.0％）。另外，从2002年度至2003年度与2008年度至2009年度两个时期，其源自厨房食盐和含有食盐为主成分的调味品的食盐摄入相对比例有轻度的下降，从76.2％降低到74.4％，可是其源自腌制食品的食盐摄入相对比例却几乎增加了20％（从15.8％增加到18.9％）(5)。

来自2008年至2009年的食物摄入数据证实巴西人的人均钠盐消耗量太多，日均钠盐消耗量超过2克者占总人口的70％，成年人几乎占到90％。此外令人担心的是73％到89％的巴西青少年钠盐的摄入量也是超标的(6)。

同时，在2013年，只有14.2％的巴西成年人意识到其个人食盐摄入量是高的或者非常高。因此为了降低人群钠盐摄入水平，其关键因素还是在于教育，包括在准备进食时才考虑对食物添加食盐或者含盐的调味品(3)。

健康政策和卫生保健系统

在巴西健康防线优先部署的战役就是预防和控制非传染性慢性疾病，得到了国家食品和营养和国民健康促进政策的支持，也受到国家食品和营养安全计划和国家非传染性慢性疾病控制计划的支持。应对非传染性慢性疾病三个主要政策方针包括：强化监督管理、整合卫生保健系统和健康促进。

尤其是由于饮食钠盐来源的多源化，降低钠盐摄入量必需基于多个策略，从消费者教育、食品标签的改善警示、到各种楼堂馆所（包括工作场所、学校）发挥作用，餐馆、食品服务和腌制食品减中少盐含量，以及其他政策法规、开展项目的互相结合。

对于慢性疾病患者的卫生保健，巴西国家卫生保健系统一直致力于制定多种卫生保健措施来应对这些主要慢性疾病（包括高血压、糖尿病、肥胖、心血管疾病和肾脏疾病）。其他的一些策略基于贯彻和执行非传染性慢性疾病健康保健系统的网络建设，协同整合基本卫生保健中更多综合性的卫生服务工作，把诊所、急诊室、医院以及为健康保健专业所配套的各种指导性材料等进行糅合，改善卫生保健设施设备，培训措施。例如，在基层为高血压病服务的基本卫生保健室采用的策略就是围绕这些工作：人群高血压病的筛查、个体患者相关高血压病的诊断、患者的资料以及监测血压，进行营养食谱的推荐（包括预防性和治疗性两种食谱），也包括相关体力运动的推荐(7)。

非传染性慢性疾病治疗的重要步骤就是其相关药物可以容易获得，因此巴西国家卫生保健系统在卫生保健机构和其合作药房中免费提供药物用于治疗高血压病和糖尿病，目的是为这些疾病的控制提供较便宜的药物。这些措施得到实施以后，高血压病的住院患者一年一年逐渐减少了，住院患者人数从2002年到2012年减少了37％（住院患者从每10万人口的95.04人减少到每10万人口的59.67人）。

社区干预：学校和工作场所

在巴西学校和工作场所是其重大政策法规实施的主战场，因此为了促进食品和营养教育，以及为了获取健康的饮食，学校和工作场所是其必争之地。

在巴西的公立学校，巴西政府推行了举世无双的一项创举，那就是为其国家多达4220万的学生提供均衡的营养食品，保证食物的盐分、糖分以及脂肪成分得到均衡的控制。另外，为了激励使用新鲜的农产品，也为了加强食品的生产成品在当地进行流通，规定供应学校的食品至少30％的食品原料必需购买自当地的家庭农场。

而且在公立学校里，学校的教学活动中必需包括相关的健康课和营养课内容，并且相关健康保健和健康促进的内容在这些学校教学活动中进行讲授，并且《学校健康饮食项目》有关适应当地饮食水平的健康和教育内容必需进行明白无误地传授。

在私立学校里，卫生部已经与国家学校联合会进行合作以便推行其健康自助餐计划，有多个州和市颁布了相关食品条例，以便限制和禁止不健康的食品，尤其是限制高能量，高盐食品，高糖食品和高脂肪食品在学校中贩卖。

在工作场所里，《国家工人的食品法案》细则，其中大部分是指引产业工人的，为了提升营养膳食的成分，尤其是关系到热量，盐分、糖分和脂肪的相关配比，这些指引细则已经进行了修订。另外，联邦政府的所有工作餐，以及在工作场所、会议和事件处理的中间休息时间的餐点都制定了相关健康饮食的标准以便进行遵守。其中包括鼓励进食纯自然生态的食品，使腌制食品的使用最小化，这样可以限制那些高度腌制的食品，尤其是含有高盐，高脂肪和高糖成分的食品。

社区干预之交流策略

考虑到在巴西饮食摄入盐分的主要源头在于食品添加的食盐，因此为了减少巴西人的钠盐摄入，对这些食盐消费者进行教育是根本。为今之计，巴西的卫生部所打响的健康促进战役中的一部分就是不断改良巴西人的健康饮食习惯，强调减少盐分的摄入是预防慢性非传染性疾病的关键性行动。

为巴西全体居民量身定做的饮食指南最新修订版已经颁布了主要的指引细则，用以促进健康的进食，优先进食那些自然生态的食物，尽量少进食腌制食品，以此作为饮食的基础；对烹饪习惯和进食习惯的行为一起进行规范，并且强调在制作现成膳食成品时应该尽量少使用油、脂、糖、盐等调剂品(8)。

而且，其他合作方比如消费者保护协会，甚至是私营部门比如商场超市，也被动员起来投入到相关的全民盐分摄入控制的交流运动中。这些互动策略全面梳理了饮食中所有盐分的来源，尤其是添加食盐和腌制食品，目的就是保证巴西民众在准备、订购食品时，能够选择更有利于健康的食物。

Community interventions—food industry

巴西政府从2007年开始与巴西食品工业联合会进行接洽，在技术上形成共识，其中围绕食品的再加工生产（尤其是在减少钠盐成分、糖分和脂肪成分方面）出台了重要的指导细则(9)。首先，定下的目标之一就是解决食品中禁止使用反式脂肪酸的问题。按照2008年泛美卫生组织确定的区域性控制目标进行规范，实行2年后，通过监测发现巴西市场上大约95％的食物制品已经达到了此目标，意味着每年巴西在食物的加工生产方面少用了大约230吨反式脂肪酸(10)。这个禁止使用反式脂肪酸策略的成功实施对后续工作的开展产生了积极的影响，巴西政府和食品工业优先出台了规定，对于食品再加工生产中盐分的控制问题将作为重中之重进行规范。

这项减少食品钠盐摄入工作的启动点就是，根据家庭预算调查所获得的资料，确定容易受到高盐饮食影响的群体比如儿童和青少年。同时将这些群体日常消费最多的食品作为特定食物品种范畴，以及对盐分摄入中占据主要地位的食物品种进行确定。在巴西，加工食品中盐含量超过90％包括：速食意大利面条，产业化批量生产的面包、小面包、乳制品、袋装玉米粒、马铃薯片、饼干和盒装饼干、曲奇和松饼、谷物类、早餐用谷物片、调味品、（手工制作的）法国面包、汤、乳肉制品等食品。

根据这些食物盐分的含量大小，逐个讨论确定受控食物的清单，目的就是为了确定这些食品盐分的控制阈值、每半年的降低目标和至少的降低目标。每种食品的控盐目标上限进行了限制，也就是依据每100克食品的钠盐进行了限制，以及到2020年每半年目标值和最终的降低目标值进行了规定。

所确定的控盐目标中包括在协商阶段，通过食品票签或者实验室检查分析的方法对食物中含盐量大小的分析得出的数值作为基础数值。 目前正在制定专门的食品盐分控制标准，以便所确定的控制盐分的目标有意义同时也便于测定，足以影响食品中盐分的含量，比如去除食盐限制中的上下限。根据校正后食盐含量的均数和中位数确定控盐目标值，以便从基础值确定之年开始4年内，至少有一半以上入选食品的食盐含量应该比基值的均数要更低，或者足以影响控制盐分食品目录中一半以上食品的实际盐分含量要降低。从长远来说，考虑到2020年的控制目标，其最终目标应该以国际上的控制目标为基础，采用类似的食品控制目录（比如由联合国所确定的食盐成分食品控制目录）并且使用那些原生态的本身含盐量较少的食物(11)。

根据一份尚未公开发表的首次食品盐分监测结果的报告，到2013年底，所确定的控盐食品目录中的食物，仅是降低速食意大利面条，产业化批量生产的面包和小面包中的盐分含量，估计食品工业就将节约近1295吨的钠盐。如果能够全部达标，那么在所有确定的控盐食品中就将节约大概2.85万吨钠盐。研究发现，94.9％的速食意大利面条，97.7％面包，和10％的小面包的标签内容所显示的盐分含量水平已经达到第一钠盐控制目标，这些食品目录中的食品所含有钠盐均值水平从2011年下降10％，到2014年下降15％。

为了帮助工业和食品服务业达到低盐食品的目标，国家健康保健监督处联合卫生部以及其他合作者一起出台了营养食物质量管理规范指南。至今已经公布两部指南：一部是关于面包手工制作指南，一部是餐饮业的指南，因此在巴西全国所有的商业企业都必需执行这些钠盐水平的控制标准(12,13)。

卫生政策宣传

不管是全国性的还是国际性的，控制盐分摄入的宣传都非常重要，因此巴西政府持续与各个机构组织和协会建立合作和互动关系，以便让这些合作伙伴参与到减少食盐摄入运动中来，对该运动进行支持、促进实施和评估。

世界范围内可供讨论食品和营养政策，以及针对减少钠盐摄入的各种联合策略的论坛有很多，比如“部际食品安全理事会会议厅”（Interministerial Food and Security Chamber）和“跨部门间的食品议会厅”（Intersectoral Food Chamber）。卫生部也每年举行综合性大型的年会，邀请相关部门的代表出席，这些部门包括政府管理部门、消费者协会，健康专业（营养、营养学、心脏病学、肾脏病学）理事会、食品公司、实验室和其他各方，举行年会的目的在于对各种相关政策进行讨论，对于降低钠盐政策实施结果进行监测评估。

在地方性论坛，巴西在南美洲共同体的地方分会上就其减少钠盐摄入的政策进行了讨论。它是作为食品营养安全工作组的行动纲领的一个组成部分提出的，与阿根廷、巴拉圭、乌拉圭、委内瑞拉等一起进行了讨论，并且在所确定的食盐成分控制食品目录中就区域性控盐目标的具体内容的议题进行研判。另外在相关国际性会议上，一旦提述到饮食盐分摄入降低的问题，尤其是涉及到处理腌制食品的方法，以及为了防治碘缺乏病采用添加碘盐的保护措施都会进行协商，与世界卫生组织(14)的相关机构合作，也与泛美卫生组织(15)，国际间控制碘盐缺乏病的国际委员会一起合作协商(16)。

结论

在巴西的当今社会里，由于食品和营养的不安全问题，包括营养不良、微量营养素缺乏，肥胖以及非传染性慢性疾病等共同存在的现象，不仅见于乡村，甚至也见于部分城市家庭，由这些问题引起的负担已经多样化，这是摆在巴西国民面前的问题。心血管疾病在巴西是致死和致病的主要病因，钠盐摄入超量是这类疾病的主要危险因素，因此巴西政府已经出台了许多对策，旨在降低人群中饮食的钠盐含量，其降低钠盐摄入的措施包括改变消费者的消费行为，腌制食品，烹饪食品时添加剂，家庭外的饮食消费，以及食品调味剂等，以及跨部门之间的政策、健康专业和食物食品的宣传教育，尽管如此，在巴西要把人均日消耗食盐的钠量控制在2000mg还有相对长的路要走。

迄今为止，这场战役已经初战告捷，其控盐实施的初步结果预示打赢这场全民控盐的战役是有希望的。结果显示：首先控制腌制食品食盐含量的目标已经达到，卫生保健以及寻医问药方面已经得到改善。但是在改善饮食行为，特别是在自由添加食盐含量的控制方面仍然面临巨大挑战。因为绝大多数的巴西人目前仍然对其饮食结构中钠盐的超量使用的情况一无所知。

另外，政策的制定者以及其他相关的参与方面临很多挑战，包括食品改良的技术问题，对于全体居民钠盐消费水平、食品来源、以及行为习惯监测网络的改善，增强对食品的监管（尤其是食品的标签、提供给消费者的信息应简单化，以及食品外部包装的标签说明，以及食品的公开监管），强化更多保护性食品的种类（尤其是适合儿童和青少年使用的食品），对于食品的宣传教育两者都应该强化和扩大化，不管是政府还是私人，国内社会团体都应参与。

巴西在解决饮食中盐分消耗超量这个问题上已经获到很多经验。对于不同的国家，钠盐的来源各不相同，既有家庭烹饪中的随意添加的食盐，也有食品服务业的添加剂，以及腌制食品，其中尤其具有借鉴意义的经验就是，在减少腌制食品中钠盐含量要因地因人制宜采用不同的策略方法来教育消费者。另外一个非常值得学习的经验就是，对于监测和评估手段方法必需进行持续地改进。只有这样，在基线时，即使最初降低钠盐摄入的政策不是依据手边唾手可得的标准方法，那么随着时间的流逝也需对这些工具手段不断进行改善。

特别需要指出的是，对于腌制食品的改良问题，所获得的经验教训也颇多：通过与食品联合会而不是与单个的工业企业进行谈判协商，这样可以共享更大的市场份额；在确定控制钠盐的目标方面保证其标准透明化和富有意义，这样才能保证国内的社会团体能够更好地承当责任，对其结果进行更为透明地监测。制定循序渐进的控盐目标有助于各个起眼有时间研发新的生产技术和生产低盐产品的配方，这样也有助于减少消费者对于这些低盐食品的抵触和抵制，对于食盐和其他钠盐的工艺性和感知性功能的学习研究，可以允许不同的食品企业互相帮助，并且保证最终最大程度减少钠盐摄入的目标有可能实现。

巴西发动的这场战役表明，为了逐渐降低钠盐的摄入量，到2020年其人均钠盐日消耗量从4700mg降低到2000mg，不但需要强大的委员会来制定全面而准确的健康策略和跨部门政策，而且任重而道远。

致谢

披露： 作者宣称无利益冲突。

References

1. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília, Brasil, 2011. Available online: http://actbr.org.br/uploads/conteudo/918_cartilha_dcnt.pdf
2. Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2013: uma análise da situação de saúde e das doenças transmissíveis relacionadas à pobreza. Brasília, Brasil, 2014. Available online: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_brasil_2013_analise_situacao_saude.pdf
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14. World Health Organization. Salt reduction and iodine fortification strategies in public health; Report of a joint technical meeting convened by World Health Organization (WHO) and The George Institute for Global Health in collaboration with the International Council for the Control of Iodine deficiency Disorders Global Network. Sydney, Australia, March 2013.
15. Pan American Health Organization. Salt-Smart Americas: A Guide for Country-Level Action. Washington, USA, 2013.
16. Prettel E. Achieving sustainable elimination of IDD in Latin America. Available online: http://www.iccidd.org/newsletter/idd_nov14_latin_america_workshops.pdf

特别感谢译者：黄碧宏，副主任医师，汕头大学医学院第二附属医院心血管内科